УДК 343.98 Криминалистика. Криминалистическая техника и тактика
В статье рассматриваются подходы к пониманию сущности и содержания ятрогении и ятрогенных преступлений с медицинской, уголовно-правовой и криминалистической точек зрения, которые позволяют определить их характерные особенности. Экстраполируя полученные результаты на специфику оказания косметологических услуг, не отвечающих требованиям безопасности и повлекших причинение вреда здоровью и (или) жизни человека, отраженную в соответствующей следственной и судебной практике, автор делает вывод об относимости данной категории дел к особому виду ятрогенных преступлений. Итогом проведенного исследования является сформулированная дефиниция ятрогенных преступлений, в сфере оказания косметологических услуг, не отвечающих требованиям безопасности.
ятрогения, ятрогенные преступления, медицинские преступления, косметология, услуги, не отвечающие требованиям безопасности, преступления в сфере косметологии, ятрогенные последствия.
Введение
Преступления, совершаемые медицинскими работниками в ходе выполнения обследований и процедур, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, характеризуются высокой общественной значимостью, поскольку наносят не только медицинский, но и социальный, а также экономический вред, выраженный в материальных и нематериальных потерях.
Данные противоправные деяния в отечественной юридической науке именуются ятрогенными преступлениями и формируют обособленную группу, обуславливающую целесообразность применения специально разработанных тактических приемов и методических подходов к их выявлению, раскрытию и расследованию ввиду специфичности медицинской деятельности, сложности установления факторов, влияющих на возникновение негативных для пациента последствий, и высокой корпоративности медицинского сообщества.
При рассмотрении ятрогенных преступлений подавляющее большинство криминалистов ограничиваются деяниями, совершенными в основном хирургами, акушерами-гинекологами и анестезиологами-реаниматологами, что, по нашему мнению, обусловлено высокой вероятностью возникновения ятрогенных последствий, возникших в результате деятельности лиц указанной профессиональной принадлежности, и частотой вынесения в отношении них обвинительных приговоров[1].
Между тем высокие темпы коммерциализации медицинской деятельности на территории нашей страны с начала XXI века, а также существенное развитие индустрии красоты сформировали неблагоприятную тенденцию к росту предоставления медицинских косметологических услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Наличие тонкой и не всегда понятной для потребителя грани между косметологическими услугами, осуществление которых требует наличие у лица соответствующего профессионального образования и лицензии, и косметическими услугами, для оказания которых не требуется специального разрешения и условий, а также стремление злоумышленников к получению легкой выгоды за предоставление простых в исполнении услуг сформировало теневой сектор в сфере косметологии. В результате этого лицами, оказывающими не отвечающие требованиям безопасности косметологические услуги, наносится реальный вред жизни и здоровью либо создается реальная опасность нанесения такого вреда.
Вместе с тем в ходе раскрытия и расследования рассматриваемой категории дел возникают существенные трудности в установлении причинно-следственной связи между оказанными услугами и наступившими неблагоприятными последствиями. Отчасти это связано с тем, что специфика организации теневого сектора косметологической деятельности существенно отличается от организации медицинской деятельности в целом, а оказание таких услуг осуществляется в большинстве случаев без соблюдения соответствующих стандартов, требований, регламентов и инструкций. Данное обстоятельство формирует целесообразность рассмотрения сущности и содержания ятрогении, ятрогенных преступлений и преступлений, совершаемых в сфере предоставления косметологических услуг, не отвечающих требованиям безопасности, а также установления между ними корреляционных связей, что в свою очередь способствует совершенствованию подходов к выявлению, раскрытию и расследованию преступлений в сфере косметологии.
Основная часть
Вопросы ятрогении или неблагоприятных последствий осуществления медицинской деятельности широко рассматриваются в медицинских научных и методических источниках, анализ которых позволил установить отсутствие единого понимания изучаемого термина.
Так, ряд ученых в сфере медицины под ятрогенией понимают качественно новые патологические состояния пациента, которые возникли в результате конкретных действий медицинского работника и которые не могли наступить без выполненных вмешательств [1, с. 137]. Отсутствие в данном определении юридических аспектов, таких как «вред здоровью», «неосторожность», «деяние» и т. п., авторы объясняют особенностями клинической и судебно-медицинской деятельности. Между тем в криминалистических целях указанное понятие, по нашему мнению, не позволяет раскрыть сущность ятрогении как критерия преступлений в сфере медицинской деятельности.
Несколько иной подход к ятрогении в медицинской науке представлен суждением о том, что ятрогенные последствия – это вред, причиненный пациенту в процессе осуществления медицинской деятельности [2, с. 113]. Данное понимание рассматриваемого термина, по нашему мнению, расширяет определение ятрогении, поскольку авторы оперируют такой правовой категорией, как вред. В связи с этим полагаем, что подобная научная позиция в отношении ятрогении предусматривает обязательное наличие определенной степени вреда, нанесенного пациенту, и для установления ятрогенности паталогических процессов, возникших у пациента, имеется необходимость проведения соответствующих судебно-медицинских исследований.
Более содержательное, по нашему мнению, понимание ятрогении предлагается В. В. Антиповым и С. И. Антиповой на основании международной классификации болезней и причин смерти 10 пересмотра
(МКБ-10)[2]. Так, к ятрогенным последствиям ученые относят:
– случайное причинение вреда пациенту вследствие медицинского вмешательства при наличии технических или тактических ошибок, а также неоказании медицинской помощи;
– осложнения, являющиеся следствием правильных действий медицинского работника;
– аномальные реакции организма пациента на медицинские воздействия [3, с. 27].
Иными словами, ятрогенные последствия медицинской деятельности возникают как по не зависящим от медицинского работника обстоятельствам, так и в результате врачебной ошибки или нарушений принятых в медицинском сообществе стандартов лечения.
В то же время авторы обращают внимание, что «в МКБ-10 четко определены ситуации, когда ятрогении должны ставиться на первое место» [3, с. 28]:
– передозировка вводимых препаратов;
– назначение изначально неверных лекарственных препаратов;
– непрофессиональное выполнение медицинских процедур и вмешательств;
– анафилактический шок;
– летальный исход пациента от наркоза;
– летальный исход ввиду проводимых профилактических мероприятий.
Полагаем, что указанные ятрогении особенно актуальны при проведении косметологических услуг, в рамках которых зачастую производятся инвазивные процедуры по введению в мягкие ткани человека наполнителей, изделий и препаратов, а также осуществляется воздействие на кожные покровы человека специальными медицинскими аппаратными средствами. Вместе с тем особый интерес представляет позиция Ю. В. Каменского и В. С. Тимошенко, указывающих на ятрогенный характер любых неблагоприятных для пациента последствий, возникающих при косметологических операциях
[4, с. 12].
Резюмируя медицинский подход к ятрогении, отметим наиболее важные для нас аспекты:
– ятрогения рассматривается только в призме осуществления медицинской деятельности;
– ятрогения – это нежелательные или неблагоприятные для пациента последствия медицинской помощи, к которой относятся и косметологические услуги;
– причинами ятрогенных последствий могут быть как методически, тактически и технически верно проведенные медицинские процедуры, так и ошибочные или нарушающие установленные правила действия медицинского работника;
– непрофессионализм медицинского работника является одной из возможных причин ятрогенных последствий.
При изучении научно-практических источников уголовно-правового и криминалистического характера установлено, что ятрогения в основном рассматривается в призме ятрогенных преступлений, то есть уголовно наказуемых деяний, совершенных медицинскими работниками в ходе выполнения ими профессиональных обязанностей. При этом отмечается отсутствие единого правового и криминалистического понимания, сущности и круга ятрогенных преступлений.
Рассматривая ятрогению как следствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, авторы пособия под редакцией А. М. Багмета указывают, что ятрогенные последствия в виде ухудшения здоровья или смерти пациента могут наступить по причинам, возникшим как до оказания медицинской помощи, так и вследствие ее предоставления. При этом отмечается, что в первом случае ненадлежащее оказание медицинской помощи подразумевает усугубление имеющихся патологических процессов у пациента и наступление для него неблагоприятного исхода
[5, с. 6].
К наиболее распространенным ятрогенным преступлениям авторы относят следующие деяния:
– причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
– неоказание помощи больному;
– оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности;
– преступная халатность.
Не вдаваясь в особенности уголовно-правовой квалификации ятрогенных преступлений, следует отметить исключительную профессиональную принадлежность субъекта их совершения к медицинской деятельности.
Вместе с тем, учитывая практически сложившуюся на территории России монополию частной медицинской деятельности на оказание косметологических услуг, отметим, что ятрогенные преступления могут быть совершены как врачом или средним медицинским персоналом, выполняющим свои непосредственные обязанности по оказанию медицинской помощи пациенту, так и лицом, не имеющим профильного медицинского образования, но выполняющим руководящие функции в медицинской, в том числе частной,
организации, поскольку деятельность последних связана с организацией получения лицензионно-разрешительной документации, приобретения лекарственных препаратов, наполнителей, изделий и оборудования [5, с. 8–12].
Схожая позиция представлена в работе А. Ф. Блиновой, которая рассматривает ятрогенные преступления как умышленные и неосторожные действия (бездействия), приведшие к причинению вреда здоровью или наступлению смерти пациента и совершаемые медицинскими работниками в ходе выполнения профессиональных обязанностей [6, с. 29]. Опираясь на медицинское понимание ятрогении, автор указывает, что не вся ятрогения может рассматриваться как уголовно наказуемые деяния. Данный акцент, полагаем, является ключевым в понимании особенностей раскрытия и расследования ятрогенных преступлений, поскольку установление наличия вины медицинского работника, а также причинно-следственной связи между его действиями и наступившими последствиями в условиях полиэтиологичности[3] заболеваний и коморбидности[4] пациентов является одной из сложных задач органов следствия и суда.
Правовое понимание ятрогении не только как уголовно наказуемых деяний, но и как следствия правильного оказания медицинской помощи находит свое подтверждение в статистических данных, приведенных Следственным комитетом Российской Федерации (далее – СК РФ). Так, по результатам процессуальной проверки, из всех сообщений о причинении медицинскими работниками вреда пациентам, поступивших в СК РФ за последние 5 лет, более чем в 50 % случаев принято решение об отказе в возбуждении уголовного дела ввиду отсутствия в действиях медицинских работников состава преступления[5]. При этом процент лиц, в отношении которых судом вынесен обвинительный приговор, от общего количества сообщений о совершении ятрогенных преступлений составляет менее 5 %.
Более широкий подход к ятрогенным преступлениям предлагает Л. В. Сухарникова, которая к рассматриваемой группе относит все
должностные преступления, совершаемые медицинскими работниками [7, с. 17–24]. Учитывая медицинский подход к пониманию ятрогении, а также соглашаясь с Я. И. Ивановой, подчеркнем, что подобная позиция в целом противоречит содержанию ятрогении [8, с. 17]. Кроме того, сопоставляя механизм совершения ятрогенных преступлений и должностных преступлений медицинских работников, можно отметить наличие явных различий в способах их подготовки, совершения и сокрытия следов, что обуславливает нецелесообразность их объединения в единую криминалистическую группу.
В заключение рассмотрения определения и сущности ятрогенных преступлений нельзя не упомянуть мнение С. И. Улезько о том, что ятрогенное преступление имеет место быть исключительно при причинении вреда здоровью или жизни пациента [9, с. 48]. Соглашаясь с данной позицией, считаем также целесообразным обратиться к Постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 18 от 25.06.2019 г.
«О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации»[6]. В частности, Пленум разъясняет, что уголовная ответственность за деяния, квалифицируемые по ст. 238 УК РФ[7] (в число которых входят косметологические услуги, не отвечающие требованиям безопасности), кроме прочего наступает в случае наличия реальной опасности предоставляемых услуг, выполнение которых в обычных условиях могло привести к тяжким последствиям. Иными словами, к ятрогенным преступлениям относятся не только деяния, в результате которых причинен вред здоровью или жизни пациента, но и реальные действия, которые в обычных условиях могли привести к тяжким последствиям.
Обобщая уголовно-правовой и криминалистический подход к пониманию ятрогенных преступлений, выделим их наиболее характерные признаки:
– ятрогенные преступления могут совершаться как медицинскими работниками, имеющими профильное образование и выполняющими непосредственные профессиональные функции по оказанию медицинской помощи, так и лицами, выполняющими административные функции в медицинском учреждении;
– ятрогенные преступления имеют место как в случае причинения реального вреда здоровью или жизни пациента, так и при оказании некачественных услуг, выполнение которых в обычных условиях могло привести к тяжким последствиям;
– обязательным условием отнесения преступлений к категории ятрогенных является наличие причинно-следственной связи между действием (бездействием) медицинского сотрудника и наступившими последствиями.
В ходе дальнейшего изучения вопроса сущности ятрогенных преступлений в сфере косметологических услуг, не отвечающих требованиям безопасности, отметим, что под косметологическими услугами мы понимаем медицинские услуги, включенные в Номенклатуру медицинских услуг, утвержденную приказом Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»[8], либо их преступную (непрофессиональную) имитацию, которые направлены на диагностику и коррекцию врожденных и приобретенных морфофункциональных нарушений покровных тканей человека, инволюционную деградацию кожи, ее придатков, подкожной жировой клетчатки и мышечного аппарата, а также на устранение анатомических и функциональных дефектов покровных тканей, внешнего вида и формы анатомических структур тела человека методами пластической хирургии.
Вместе с тем для понимания правомерного характера косметологических услуг отметим, что согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 апреля 2012 г. № 381н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология»[9] (далее – приказ Минздравсоцразвития России от 18 апреля 2012 г. № 381н), косметологические услуги могут быть оказаны только врачом-косметологом либо средним медицинским персоналом по назначению врача-косметолога. При этом медицинская помощь по профилю «пластическая хирургия», согласно приказу Минздрава России от 31 мая 2018 г. № 298н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия»[10], может быть оказана исключительно врачами – пластическими хирургами.
Учитывая действующие нормативно-правовые требования к осуществлению косметологической деятельности, мы провели анализ материалов уголовных дел, возбужденных по факту причинения вреда жизни и здоровью человека вследствие оказания косметологических услуг, а также судебной практики по соответствующим делам, что позволило выделить следующие характерные аспекты рассматриваемых противоправных деяний:
1) Только в 15 % случаев услуги проводились лицами, имеющими профильное высшее медицинское образование и соответствующие сертификаты специалиста, в профильных медицинских учреждениях, получивших в установленном порядке лицензионно-разрешительную документацию на осуществление деятельности в сфере косметологии и пластической хирургии.
2) 85 % косметологических услуг, повлекших причинение вреда здоровью или жизни человека, оказывались в помещении, имитирующем косметологический кабинет, но не отвечающем предъявляемым к данной деятельности нормам. Кроме того, при предоставлении подобных косметологических услуг отмечается отсутствие ведения какой-либо характерной для медицинской деятельности документации.
3) Более 60 % рассматриваемых косметологических услуг осуществлялись лицами, не имеющими профильного медицинского (высшего, среднего специального) образования, в нарушение действующей нормативной правовой и методической базы, утвержденных профессиональных стандартов и правил оказания медицинской помощи.
Выводы и заключение
Сопоставление выявленных характерных особенностей преступлений в сфере предоставления косметологических услуг, не отвечающих требованиям безопасности, и содержания медицинского, уголовно-правового и криминалистического подходов к пониманию ятрогении и ятрогенных преступлений позволяет сделать вывод о наличии существенного отличия между ними, а именно: преступления в сфере предоставления косметологических услуг, не отвечающих требованиям безопасности, в подавляющем большинстве случаев совершаются не медицинскими работниками, без соблюдения установленных правил, норм и требований, характерных для медицинской деятельности. Данное обстоятельство формально обуславливает отсутствие ятрогенного характера рассматриваемой группы преступлений.
Между тем, установленный в рамках анализа материалов уголовных дел и судебной практики
механизм осуществления косметологических процедур, не отвечающих требованиям безопасности и повлекших причинение вреда здоровью или жизни человека, позволяет установить:
– целевое сходство лицензированной косметологической деятельности и косметологических процедур, не отвечающих требованиям безопасности, заключающееся в устранении дефектов, сохранении и восстановлении покровных тканей человека;
– в рамках выполнения косметологических процедур, не отвечающих требованиям безопасности, выполняется содержательная и функциональная имитация комплекса профилактических, лечебных и реабилитационных медицинских мероприятий, утвержденных профессиональными стандартами врача-косметолога и врача – пластического хирурга. То есть с позиции медицинского подхода к ятрогении, оказывается непрофессиональная медицинская помощь некомпетентными на осуществление медицинской деятельности лицами;
– неблагоприятные для человека патологические последствия оказания косметологических процедур, не отвечающих требованиям безопасности, аналогичны ятрогенным (непреступным) последствиям, которые возможны при осуществлении лицензированной косметологической деятельности;
– обстановка, при которой оказывается подавляющее количество косметологических услуг, не отвечающих требованиям безопасности, не соответствует положениям об организации различных видов косметологической деятельности и соответствующим стандартам, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 18 апреля 2012 г. № 381н. Кроме того, учетно-регистрационная и учетно-отчетная документация отсутствует либо ведется в упрощенном виде (записная книжка или переписка в мессенджере).
Учитывая особенности механизма оказания косметологических услуг, не отвечающих требованиям безопасности и повлекших причинение вреда здоровью или жизни человека, сопоставляя их с механизмом совершения ятрогенных преступлений, а также с сущностью и содержанием ятрогении в целом, считаем обоснованным отнесение рассматриваемой группы уголовно наказуемых деяний к особой разновидности ятрогенных преступлений, совершаемых немедицинскими работниками.
При этом считаем целесообразным дефиницию ятрогенных преступлений в сфере косметологических услуг, не отвечающих требованиям безопасности, представить в следующим виде: действия, по правовой и (или) содержательной природе относящиеся к медицинским услугам, направленные на реализацию и (или) организацию осуществления целей косметологической деятельности и деятельности пластической хирургии, повлекшие причинение вреда здоровью или жизни человека, либо качество которых при выполнении в обычных условиях могло привести к причинению тяжкого вреда здоровью человека.
Полагаем, что сформулированная дефиниция, а также разработанный криминалистический подход к отнесению противоправных деяний, совершенных в сфере предоставления косметологических услуг и не отвечающих требованиям безопасности, к ятрогенным преступлениям способствует совершенствованию тактических приемов и методических рекомендаций выявления, раскрытия и расследования рассматриваемой категории дел.
[1] СК привел новые данные о количестве обвиняемых в ятрогенных преступлениях медработников // Медвестник : сайт. URL: https://medvestnik.ru/content/news/SK-privel-novye-dannye-o-kolichestve-obvinyaemyh-v-yatrogennyh-prestupleniyah-medrabotnikov.html (дата обращения: 28.11.2023).
[2] Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр // Кодекс: Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов : сайт. URL: https://docs.cntd.ru/document/420317970 (дата обращения: 29.11.2023).
[3] Полиэтиологичность – медицинская концепция, заключающаяся в том, что бодезнь или иной исход может иметь более чем одну причину.
[4] Коморбидность – наличие у одного пациента более одного заболевания одновременно, объединенных между собой патогенетическим механизмом.
[5] Каждая третья жалоба пациента в Следственный комитет заканчивается возбуждением уголовного дела // Медвестник : сайт. URL: https://medvestnik.ru/content/news/Kajdaya-tretya-jaloba-pacienta-v-Sledstvennyi-komitet-zakanchivaetsya-vozbujdeniem-ugolovnogo-dela.html (дата обращения: 30.11.2023).
[6] О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации : Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.06.2019 г. № 18 // КонсультантПлюс : сайт. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_327674/ (дата обращения: 30.11.2023).
[7] Уголовный кодекс Российской Федерации : УК : принят Гос. Думой 24 мая 1996 года : одобрен Советом Федерации 5 июня 1996 года : послед. ред. // КонсультантПлюс : сайт. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_10699/ (дата обращения: 30.11.2023).
[8] Об утверждении номенклатуры медицинских услуг : приказ Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н : послед. ред. // Гарант : сайт. URL: https://base.garant.ru/71805302/ (дата обращения: 30.11.2023).
[9] Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» : приказ Минздравсоцразвития России от 18 апреля 2012 г. № 381н : послед. ред. // Гарант : сайт. URL: https://base.garant.ru/70179196/ (дата обращения: 30.11.2023).
[10] Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» : приказ Минздрава России от 31 мая 2018 г. № 298н : послед. ред. // Гарант : сайт. URL: https://base.garant.ru/71972580/ (дата обращения: 30.11.2023).
1. Саркисян Б. А., Шапкина Н. Б., Новоселов В. П. Ятрогенная патология в практике судебно-медицинской экспертизы // СМЖ. 2010. № 4-1. С. 137 - 141.
2. Авдеев А.И., Козлов С.В. Ятрогенные заболевания (медико-правовые аспекты проблемы) // Дальневосточный медицинский журнал. 2009. № 3. С. 113 - 116.
3. Антипов В.В., Антипова С.И. Ятрогения как неизбежное явление в медицине XXI века. Часть I. от врачебных ошибок к ятрогении // Медицинские новости. 2017. № 4. С. 25 - 32.
4. Каминский Ю. В., Тимошенко В. С. Ятрогении: классификация, категории, рубрификация // ТМЖ. 2007. № 1 (27). С. 12 - 14.
5. Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений): учеб.-метод. Пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению Подготовки «Юриспруденция»/ под. Ред. А.М. Багмета. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2018. - 159 с. ISBN 978-5-238-02868-2
6. Блинова А.Ф. Ятрогенные преступления в Российской Федерации: понятие и значение в современной правовой деятельности. Особенности квалификации и доказывания по уголовным делам, связанным с оказанием медицинской помощи // Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. 2022. № 4 (20). С. 28 - 32.
7. Сухарникова Л. В. Особенности расследования неосторожного причинения вреда жизни и здоровью граждан медицинскими работниками в процессе профессиональной деятельности: дис. ... канд. юрид. наук. СПб., 2006. 253 с.
8. Иванова Я. И. Методика расследования ятрогенных преступлений, совершаемых в сфере родовспоможения: дис. ... канд. юрид. наук. Москва, 2017. 177 с.
9. Улезько С. И. Понятие ятрогенных преступлений // Общество и право. 2018. № 2 (64). С. 46 - 51.
